Article 95 (article R.4127-95 du code de la santé publique)

Le fait pour un médecin d'être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à un autre médecin, à une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n'enlève rien à ses devoirs professionnels et en particulier à ses obligations concernant le secret professionnel et l'indépendance de ses décisions.
En aucune circonstance, le médecin ne peut accepter de limitation à son indépendance dans son exercice médical de la part du médecin, de l'entreprise ou de l'organisme qui l'emploie. Il doit toujours agir, en priorité, dans l'intérêt de la santé publique et dans l'intérêt des personnes et de leur sécurité au sein des entreprises ou des collectivités où il exerce.

La déontologie est la même quel que soit le mode d'exercice ou de rémunération du médecin. Un médecin salarié doit avoir, pour souci primordial, l'intérêt de la santé des personnes prises en charge. Il est soumis à toutes les règles déontologiques de sa profession (devoirs généraux, devoirs envers les patients, devoirs de confraternité).

Il doit disposer, pour l'exercice de ses fonctions, d'une installation convenable et de moyens techniques suffisants, ainsi que d'un personnel compétent.

Le médecin salarié est tenu au secret professionnel notamment vis-à-vis de l'employeur ou de l'administration. Il doit veiller à ce qu'aucune atteinte ne soit portée par son entourage au secret qui s'attache à sa correspondance professionnelle (article 72).

L'indépendance du médecin étant avant tout un droit du patient (article 5), le médecin salarié ne peut accepter que ses avis, ses actes, ses prescriptions y compris la rédaction de ses certificats soient limités par des directives. Il en est le seul responsable. Il ne peut y avoir de subordination ou de dépendance, vis-à-vis de l'établissement, de l'organisme ou du confrère qui emploie le médecin, qu'au point de vue administratif (horaires, organisation du service...).

Le médecin et le conseil départemental devront veiller à ce que le contrat proposé ne contienne aucune mention contraire à la déontologie.

Il précise également  que les dossiers relatifs aux patients ne peuvent être communiqués qu'à un médecin habilité légalement à y accéder : médecin désigné par un patient ou praticien conseil.

Les remarques formulées dans cet article et ses commentaires doivent faire l'objet d'une rédaction claire et précise dans les contrats dont la production est obligatoire pour le médecin (articles 83, 84, 87 et 91 du code de déontologie) mais également pour l'employeur (article L.4113-9 du code de la santé publique), sous peine de sanctions pénales (note [1]) ou disciplinaires.

Les simples formules de "exercera son art en toute indépendance" ou de "bénéficiera de toutes facilités pour suivre une formation continue" ou "en fonction des nécessités du service" se révèlent trop souvent insuffisantes, car elles permettent toutes les interprétations si leurs modalités ne sont pas rédigées de manière détaillée. Des modèles de contrat d’exercice salarié ont été établis par la commission des contrats du Conseil national.

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([1]) Article L. 4163-10 du code de la santé publique : « Le refus d'un contractant non praticien de rédiger par écrit un des contrats ou avenants prévus à l'article L. 4113-9 est puni de 6000 euros d'amende ».

Article 96 (article R.4127-96 du code de la santé publique)

Sous réserve des dispositions applicables aux établissements de santé, les dossiers médicaux sont conservés sous la responsabilité du médecin qui les a établis.

Le médecin est personnellement responsable du secret des informations de santé nominatives qu’il recueille ou détient à l’occasion de son activité médicale qu’elle soit de soin, de prévention, de contrôle, d’expertise ou s’exerce en matière de recherche, d’épidémiologie, d’information médicale.

Il doit vérifier que l’organisme qui l’emploie (administration ou collectivité locale, institution, établissement ou service privés …) lui assure les moyens de respecter le secret médical. (articles 4, 45). Cela implique notamment que :

• les collaborateurs du médecin sont instruits de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y conforment (articles 72, 73) ;
• le courrier adressé au médecin n’est décacheté que par lui ou une personne habilitée par lui et astreinte au secret professionnel ;
• les dossiers, quel qu’en soit le support, sont protégés contre toute indiscrétion, modification, destruction ou perte accidentelles par des mesures techniques et organisationnelles suffisantes (voir note [1]) ;
• l’accès aux dossiers, leur communication est autorisé par le médecin responsable et en cas d’absence, un médecin désigné à cet effet ;

Les médecins, les établissements de santé peuvent choisir de conserver eux-mêmes les données de santé de leurs patients ou de les confier à un hébergeur, personne physique ou morale, agréée pour cette activité.

1 – Hébergement des dossiers médicaux

L’article L. 1111-8 du code de la santé publique précise les conditions dans lesquelles les données de santé, quel qu’en soit le support, papier ou informatique, peuvent être confiées à un hébergeur.

• La personne concernée par les données doit avoir consenti expressément à l’hébergement de ses données (voir note [2]) ;
• La prestation d’hébergement fait l’objet d’un contrat qui prévoit que l’hébergement des données, les modalités d’accès à celles-ci et leurs modalités de transmission sont subordonnées à l’accord de la personne concernée ;
• L’hébergeur doit être agréé pour son activité par le ministre chargé de la santé, après avis de la CNIL et d’un comité d’agrément dont l’Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé (ASIP Santé) assure le secrétariat ; la procédure permet de vérifier les capacités du candidat à assurer la sécurité, la protection, la conservation et la restitution des données de santé à caractère personnel.
• Seuls peuvent accéder aux données hébergées les personnes que celles-ci concernent et les professionnels de santé ou les établissements de santé qui les prennent en charge et qui sont désignés par les personnes concernées ;
• L’hébergeur tient les données de santé à disposition de ceux qui les lui ont confiées. Il ne peut les utiliser à d’autres fins ni les transmettre à d’autres professionnels de santé ou établissement que ceux qui ont été désignés dans le contrat.
• Lorsqu’il est mis fin à l’hébergement, l’hébergeur restitue les données qui lui ont été confiées, sans en garder de copie, au professionnel, à l’établissement ou à la personne ayant contracté avec lui.
• L’hébergeur de données de santé à caractère personnel et les personnes placées sous leur autorité qui ont accès aux données déposées sont astreints au secret professionnel  dans les conditions et sous les peines prévues à l’article 226-13 du code pénal.
   

L’article R.1111-9 du code de la santé publique impose la présence d’un médecin dans l’organisation de l’activité d’hébergement. Ce médecin, inscrit au tableau de l’Ordre, est le garant de la confidentialité des données personnelles de santé déposées chez l’hébergeur à toutes les étapes de leur traitement ; après consultation du médecin ou de l’établissement qui a déposé les dossiers (voir note [3]), il donne accès à tout ou partie des données conformément à  l’accord du patient, au contrat d’hébergement, à la loi et à la déontologie médicale ; il reçoit et traite toute demande d’un patient tendant à obtenir l’historique des accès à son dossier ainsi que le contenu des informations consultées et les traitements éventuellement opérés ; il vérifie sur demande de l’hébergeur, du patient concerné, ou de la personne physique ou morale à l’origine du dépôt des données, la cohérence des données personnelles de santé en cas de suspicion, de collision ou de doublon.

Le Conseil national a adopté un contrat cadre type entre un médecin et un hébergeur de données personnelles de santé (voir note [4]).

2– Règles applicables à certains dossiers

a) dossiers des établissements de santé

Conformément à l’article R.1112-7 du code de la santé publique, les informations de santé concernant les patients pris en charge dans l’établissement sont soit conservées au sein de l’établissement qui les a constituées, soit déposées par cet établissement auprès d’un hébergeur agréé.

Le directeur de l’établissement veille à ce que toutes dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité.

A l’issue du délai de conservation (voir note [5]) et après le cas échéant restitution à l’établissement de santé des données ayant fait l’objet d’un hébergement, le dossier médical peut être éliminé. La décision d’élimination est prise par le directeur de l’établissement après avis du médecin responsable de l’information médicale.

Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), cette élimination est en outre subordonnée au visa de l’administration des archives qui détermine ceux de ces dossiers dont elle entend assurer la conservation plus longue pour des raisons d’intérêt scientifique, statistique ou historique (voir note [6]).

Lorsqu’un ESPIC cesse ses activités, les informations concernant les patients peuvent sous réserve des tris nécessaires, faire l’objet d’un don à un service public d’archives par voie contractuelle entre le directeur de l’établissement et l’autorité administrative compétente (article R. 1112-8 du code de la santé publique).

b) dossiers en médecine du travail

Le code du travail (articles L. 4624-2 et D. 4624-46)impose la tenue d’un dossier médical dont le modèle est fixé par arrêté du ministre chargé du travail (note [7]).

Ce dossier, complété au fur et à mesure des examens médicaux, vise à assurer la continuité du suivi médical du travailleur tout au long de sa prise en charge dans le service de santé au travail et la traçabilité des expositions professionnelles, des conditions de travail et des données sanitaires. Il n’est communicable qu’au médecin inspecteur régional du travail et de la main d’œuvre, au salarié ou, à sa demande, au médecin qu’il désigne et sous certaines conditions à un autre médecin du travail.

Il incombe au médecin du travail de prendre les dispositions nécessaires pour assurer la protection des informations  de santé et des  dossiers contre toute indiscrétion et lorsque le dossier médical est informatisé de veiller à ce que les règles de sécurité soient définies et respectées. Il devra notamment vérifier qu’il existe une séparation entre le système informatique du service de santé au travail et celui du service informatique central de l’entreprise; que les autorisations et niveaux d’accès au dossier des collaborateurs des médecins sont établis par écrit, sous sa responsabilité (voir note [8]).

Le choix du logiciel ne peut lui être imposé.

Il n’existe pas  dans le code du travail de règle fixant  la durée de conservation des dossiers : l’article D. 4624-46 renvoie aux exigences du code de la santé publique

Toutefois, il existe des règles spécifiques en fonction de certains risques auxquels le salarié est exposé (par exemple, au moins cinquante ans après la fin de la période d’exposition pour les salariés exposés à des agents chimiques dangereux ou aux rayonnements ionisants ; dix ans pour les salariés exposés à des agents biologiques pathogènes).

Le médecin du travail, comme tout médecin salarié, n’a aucun droit personnel sur les dossiers constitués dans le cadre du service de santé au travail. Il ne peut ni les emporter ni les détruire lorsqu’il quitte le service de santé au travail mais doit les remettre directement à son successeur.

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([1]) Articles R.1110-1 à R. 1110-3 du code de la santé publique sur la confidentialité des informations médicales conservées sur support informatique.

La CNIL a établi des recommandations pour  la sécurité des fichiers de données de santé informatisés en particulier dans les applications en réseau et à l’occasion des opérations de maintenance.

([2]) Compte tenu de l’importance des archives qu’ils détiennent et de leur ancienneté, les établissements de santé publics et privés sont, à titre dérogatoire, autorisés à déposer les archives qu’ils détiennent à la date du 10 août 2011, auprès d’un hébergeur, sans avoir à recueillir le consentement exprès des personnes concernées dont le consentement est réputé accordé - art. 29 de la loi n°2011-940 du 10 août 2011.

([3]) Article R. 1111-8 du code de la santé publique :« Pour l’application des dispositions mentionnées aux troisième et sixième alinéas de l’article L. 1111-7 , les informations de santé qui ont été déposées auprès d’un hébergeur par un professionnel ou un établissement de santé ne peuvent être communiquées par cet hébergeur à la personne qu’elles concernent qu’avec l’accord du professionnel de santé ou l’établissement qui en a le dépôt. »

([4]) Disponible sur le site www.conseil-national.medecin.fr

([5]) Article R.1112-7, 3^ème alinéa : « Le dossier médical mentionné à l'article R. 1112-2 est conservé pendant une durée de vingt ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein. Lorsqu'en application des dispositions qui précèdent, la durée de conservation d'un dossier s'achève avant le vingt-huitième anniversaire de son titulaire, la conservation du dossier est prorogée jusqu'à cette date. Dans tous les cas, si la personne titulaire du dossier décède moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès. Ces délais sont suspendus par l'introduction de tout recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l'établissement. »

([6]) Circulaire DHOS/E1 n° 2009-271 du 21 août 2009 relative à la communicabilité des informations de santé concernant une personne décédée ayant été hospitalisée dans un établissement public de santé ou un établissement privé chargé d’une mission de service public ;

([7]) Arrêté du 24 juin 1970 fixant les modèles de dossier médical et de fiche de visite du travail prévus à l'article 16 du décret n° 69-623 du 13 juin 1969 relatif à l'organisation des services médicaux du travail,  publié au J.O du 12 septembre 1970

([8]) HAS/Service des bonnes pratiques professionnelles : Le dossier médical en santé au travail, janvier 2009.

Article 97 (article R.4127-97 du code de la santé publique)

Un médecin salarié ne peut, en aucun cas, accepter une rémunération fondée sur des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui auraient pour conséquence une limitation ou un abandon de son indépendance ou une atteinte à la qualité des soins.

Cet article est essentiel pour préserver l’indépendance du médecin dans son activité médicale. Dans plusieurs hypothèses, l’indépendance professionnelle du médecin peut être menacée :

• contrat de travail ;
• convention collective ;
• accord d’intéressement ;
• rémunérations complémentaires des médecins hospitaliers ;
• instructions et objectifs donnés aux médecins salariés.

Les contrats qui les définissent devront donc être rédigés avec le plus grand soin.

Il est rappelé ici, que si les contrats doivent obligatoirement être soumis à l’instance compétente de l’Ordre des médecins (article L 4113-9 du code de la santé publique), il est vivement conseillé, avant leur signature, de solliciter l’avis de l’Ordre.

Le paiement mensuel ou horaire est le plus fréquent. Sa fixité devrait mettre, en principe, le médecin à l’abri des pressions. Il faudra cependant être vigilant sur deux points :

• Les rémunérations complémentaires (octroi de primes ou d’avantages…) ne devront en aucun cas être subordonnées à des objectifs quantitatifs qui porteraient atteinte à l’indépendance du médecin telle qu’elle a été envisagée aux articles 5 et 95 du code.
• Il en est de même pour les évolutions de carrière et donc de rémunérations. Il est préférable qu’elles soient fixées sur des indices ou des critères objectifs indépendamment  du pouvoir discrétionnaire de l’employeur
   

La possibilité, offerte par un même employeur de compléter une  rémunération salariée par des paiements à l’acte doit être considérée avec circonspection, car son application  peut constituer un important moyen de pression. Si elle est proposée, elle devra faire l’objet, de dispositions permettant d’en apprécier la caractère déontologique.

De façon générale, le médecin et l’Ordre doivent être vigilants sur les objectifs quantitatifs voire qualitatifs qui lui seraient imposés.

Cet article ne vise pas uniquement les modes de rémunération des médecins salariés mais interdit de façon plus générale toute disposition qui limiterait ou nuirait à l’indépendance du médecin ou à la qualité des soins.

Article 98 (article R.4127-98 du code de la santé publique)

Les médecins qui exercent dans un service privé ou public de soins ou de prévention ne peuvent user de leur fonction pour accroître leur clientèle.

Cet article s'applique aux médecins qui appartiennent à un service privé ou public de soins ou de prévention et qui ont également une activité de soins privée.

Ils doivent veiller à ce qu'aucune confusion ne soit créée par ces activités différentes..

Deux situations sont répréhensibles :

1. lorsque le médecin profite de l’exercice de ses fonctions salariées pour recruter une patientèle personnelle pour son activité privée ;
2. lorsqu’en dehors de son activité salariée, le médecin oriente les patients vers le service privé ou public de soins ou de prévention où il exerce ses fonctions.
    

Le médecin peut être praticien hospitalier à temps partiel, attaché dans un établissement hospitalier public, ou bien contractuel  d'un service public, de prévention le plus souvent, et dispose parallèlement d'une activité dans le secteur privé. Dans ce cas, il ne profitera pas de sa situation pour orienter vers son activité privée des patients qu'il aurait été amené à prendre en charge dans le cadre de son activité publique.

 Le praticien hospitalier à temps plein bénéficie de la possibilité statutaire d’exercer une activité libérale (secteur privé) pouvant comprendre des consultations, des actes et des soins en hospitalisation au sein de l’établissement public de santé, (articles L.6154-1 et suivants du code de la santé publique). Dans ce cas, il exerce dans le cadre d'un contrat type d'activité libérale (voir note [1]). Il est indispensable que les contrats établis à l'occasion de ce type d'activité fassent référence au présent article du code de déontologie.

Aucune installation médico-technique ne doit être réservée à l’exercice de l’activité libérale et le praticien hospitalier doit veiller à ce qu'aucune confusion n'apparaisse entre l'activité publique et l'activité privée. Il s’assurera du libre choix des patients et de l'égalité d'accès à l'un et l'autre des secteurs de soins et respectera la proportion de temps et le volume d’actes qu'il doit consacrer au cours de la semaine, respectivement à l'une et à l'autre activité. 

Les soins d'un patient pris en charge initialement dans le secteur public ne devront pas être poursuivis dans le secteur privé, sauf demande expresse du patient.

Le praticien enfreint le présent article du code si l'organisation de l'activité privée crée des conditions d'accès privilégié au secteur privé ou si, par exemple, par son comportement, les consignes qu'il donne au personnel ou l'accueil qu'il réserve  aux patients, il crée des conditions discriminantes entre le secteur public et le secteur privé de soins de son service.

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([1]) Article R.6154-4 du code de la santé publique, annexe 61-2

Article 99 (article R.4127-99 du code de la santé publique)

Sauf cas d'urgence ou prévu par la loi, un médecin qui assure un service de médecine préventive pour le compte d'une collectivité n'a pas le droit d'y donner des soins curatifs.
Il doit adresser la personne qu'il a reconnue malade au médecin traitant ou à tout autre médecin désigné par celle-ci.

En cas d'urgence un médecin doit donner ses soins ou s'assurer que le patient reçoit les soins nécessaires, selon les dispositions de l'article 10 du présent code. L'article 223-6 du code pénal réprime le manquement à cette obligation (voir note [1]).

En dehors de ce cas précis, le praticien chargé d'un service de prévention  doit assurer sa seule mission définie par la loi. Par exemple le rôle du médecin du travail, exclusivement préventif (voir note [2]), consiste à éviter toute altération de la santé des salariés du fait de leur travail notamment en surveillant les conditions d'hygiène sur le lieu de travail, les risques de contagion, l'état de santé des salariés.

Si, à l'occasion d'un examen, le médecin de prévention dépiste un problème médical, pour lequel il lui paraît nécessaire d'envisager un traitement ou de consulter un praticien, il doit adresser l'intéressé au médecin de son choix.

Le cas de la consultation spécialisée nécessitée par un problème précis d'aptitude à un poste est différent.  Le médecin  du travail  est libre de prescrire les examens complémentaires en relation avec l’activité du salarié ou liés au dépistage des maladies dangereuses pour l’entourage du salarié et de les confier aux professionnels de santé de son choix (articles R. 4624-25 et R. 4624-26 du code du travail). Le médecin doit informer le médecin désigné par le salarié des conclusions de l'examen, si celles-ci font apparaître une pathologie jusqu'alors silencieuse.

Ces précisions doivent apparaître dans le contrat d'exercice.

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([1]) Article 223-6 - 2° alinéa du code pénal (ex-art.63) : « Sera puni des mêmes peines (cinq ans d'emprisonnement et 75 000 euros d'amende) quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours ».

([2]) Article L 4622-3 du code du travail